Patientensicherheit: „Nicht Schuldige, sondern Lösungen finden“

Herr Müller, Sie sind Beauftragter für Patientensicherheit – worum genau geht es dabei?

Eine sichere, möglichst fehlerfreie Versorgung stellt sich nicht automatisch ein, sondern erfordert das Engagement aller, die an der Versorgung beteiligt sind. Die TK beteiligt sich aktiv am Ausbau der Patientensicherheit. Patientensicherheit fängt schon bei vermeintlich kleinen Dingen an. Das Abstrichröhrchen bricht beim Corona-Test ab, in der Klinik sind Desinfektionsspender leer oder verschmutzt: So etwas sollte nicht passieren. Doch niemand ist vor Fehlern gefeit – auch in Pandemiezeiten nicht. Wenn aber ein Fehlgriff passiert, ist es wichtig, daraus zu lernen und Strategien zu entwickeln, um dem vorzubeugen.

Wie funktioniert das im konkreten Fall?

Für Krankenhäuser sind zu diesem Zweck Fehlerberichts- und Lernsysteme seit vielen Jahren etabliert. Im Fachjargon spricht man von CIRS, also den „Critical Incident Reporting Systems“. Zunehmend nutzen auch Arztpraxen diese Systeme zur Meldung von kritischen Ereignissen und Beinahe-Schäden.

Was ist jetzt neu?

Um die Patientensicherheit in der aktuellen Corona-Pandemie zu erhöhen, ist ein solches Reporting- System im Rahmen einer neuen TK-Kooperation erstmalig auch für Patienten geöffnet worden. Diese können damit ab sofort online von ihren positiven und negativen Erfahrungen mit Covid-19 berichten.

Und was ist daran so bedeutsam, dass nun auch Patienten ihre Erfahrungen direkt melden können?

Das ist ein echter Meilenstein mit großem Mehrwert für unsere Versicherten! Bislang war das CIRS-System nur für Beschäftigte im Gesundheitswesen zugänglich. Uns ist es wichtig, dass auch in so herausfordernden Zeiten wie der Covid-19-Pandemie alle Akteure im deutschen Gesundheitswesen an einem Strang ziehen. Es geht nicht darum, einen Schuldigen zu finden, sondern gemeinsam Lösungswege zu entwickeln. Der Patient ist der Experte in eigener Sache und seine Aussagen sind wertvoll – er kann jetzt seine persönlichen Erfahrungen einbringen und mitteilen, wo der Schuh drückt. Es geht uns aber auch darum, positive Eindrücke abzufragen. Wir wollen nicht nur aus Fehlern sondern vermehrt auch aus positiven Erfahrungen lernen. Alle diese Berichte liefern wertvolle Hinweise, um Schwachstellen in der Gesundheitsversorgung rund um Covid-19 zu entdecken, diese künftig zu vermeiden und die Patientenversorgung sicherer zu machen.

Der Patient ist der Experte in eigener Sache und seine Aussagen sind wertvoll – er kann jetzt seine persönlichen Erfahrungen einbringen und mitteilen, wo der Schuh drückt.

Wie genau funktioniert das „CIRS“ im Einzelfall?

Patienten schildern im Berichtsformular ihre Erfahrung. Diese Angaben werden dokumentiert, ein Expertenteam analysiert alle Informationen, entwickelt Verbesserungsvorschläge und leitet sie anonym an die Kliniken oder Arztpraxen weiter. Zudem wird ein anonymisierter Ergebnisbericht in CIRS veröffentlicht. Damit soll auch eine offene Fehler- und Sicherheitskultur gestärkt werden. Im Fall des abgebrochenen Test-Röhrchens wurden die Medizinproduktehersteller informiert. Bei den leeren Desinfektionsspendern wies das CIRS-Team darauf hin, dass Kontrollen organisiert werden müssen sowie Verantwortliche benannt und entsprechend ausgestattet werden müssen. Sinnvoll ist es auch, wenn Besucher vor Ort Klinikmitarbeiter unverzüglich auf Mängel aufmerksam machen. Relevante Ereignisse fließen in Tipps für Versicherte ein, die regelmäßig in diesem System an herausgehobener Stelle bereitgestellt werden. Aus wichtigen Ergebnisberichten machen wir neue Versicherteninformationen. So werden Daten zu Taten.